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美国加州
生命证明文件
洛杉矶
登记员/县书记员
1052020252364 州文件号码 |
1202019055080 地方注册机构证书号 |
出生证明
加利福尼亚州
黑色水笔填写
新生儿 | 1A 姓 sun | 1B 中间字
| 1C 名 睿祺 | ||||||||||
2.性别 女 | 3A 为多胞胎中的第几个 单胞胎 | 3B这是多胞胎中的第几个 - | 4A 出生年月日 2020/8/6 | 4B 出生时间24小时制 12：38 | |||||||||
出 生 地 | 5A 出生医院名称 惠蒂尔医院 | 5B.医院地址 科利马路9080号 | |||||||||||
5C.市 惠蒂尔 | 5D.县 洛杉矶 | ||||||||||||
父 亲 | 6A.父亲姓 sun | 6B.中间字 - | 6C.名 毅威 | 6D□母亲 ■父亲 □父母 | 7.出生地 中国 | 8.出生日 1975/5/5 | |||||||
母 亲 | 9A.母亲姓 wang | 9B.中间字 - | 9C.名 nan | 9D■母亲□父亲 □父母 | 10.出生地 中国 | 11.出生日 1980/7/25 | |||||||
资 料 确 认 | 特此证明以上事实属实无误 | 12A.家长及他人签名 Wang nan | 12B.与婴儿关系 母亲 | 12C.签字日期 2020/8/7 | |||||||||
特此证明婴儿出生时间地点属实 | 13A.见证人签名 ALMA SANCHEZ 出生书记员
| 13B.证件号码 G072378 | 13C.签字日期 2020/8/7 | ||||||||||
13D.接生医生姓名及地址 ABRAHAM HAN,MD 1850 AZUSA AVE #309,HACIENDA HEIGHTS CA 91745 | 14.其他见证人姓名及职务 ALMA SANCHEZ 出生 书记员 | ||||||||||||
登 记 | 15A.死亡时间 | 15B.州档案号码 | 16.地方登记人 MUNTU DAVIS MD | 17.登记日期 2020/8/11 | |||||||||
DEAN C.LOGAN
登记员/县书记员 签发日期:2020年10月21日
除非本文件在盖有登记员/县书记员印章和签名的边框上制作，否则本副本无效 。
本文件一经篡改则失效
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